Schade aangifte

    VIA DIT FORMULIER KAN JE ONS EEN SCHADE MELDEN. WE NEMEN DAARNA ZO SNEL MOGELIJK CONTACT MET JE OP

    Uw identiteit

    Familienaam
    Required

    Voornaam
    Required

    Volledig adres
    Required

    E-mail
    Required

    Telefoon / GSM
    Required

    DETAILS SCHADEGEVAL OF ONGEVAL

    Polisnummer(s)
    Invalid Input

    Datum schadegeval
    Verplicht in te vullen

    Tijdstip ongeval
    Invalid Input

    Plaats van het gebeuren
    Required

    Wat is er precies gebeurd ?
    Required

    Omvang en omschrijving van de schade
    Invalid Input

    Identiteit tegenpartij
    Invalid Input

    Nr proces verbaal
    Invalid Input

    Upload a file
    Invalid Input

    Bijkomende vraag of informatie
    Invalid Input

    Hoeveel is zes + 3 ? (*)
    Invalid Input

    Contactgegevens

    IRIS Photo Equipment Insurance
    Jan Van Rijswijcklaan 212
    2020 Antwerpen
    FSMA nr 013463 A
    Tel +32 3 241 08 89
    iris@adwverzekeringen.be